云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

11月1日起实施

　　职工医保门诊共济政策是国家统一部署的改革，涉及所有职工医保参保人员。在我省只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，在职人员和退休人员都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。让我们一起来学习：

　　什么是职工医保门诊共济保障改革？

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务，完整供给保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容：

　　一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费纳入医保报销。

　　二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力。

　　三是拓展个人账户的使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

　　医保门诊共济保障改革涉及的对象是哪些？

　　职工医保门诊共济保障改革是国家统一部署的改革，涉及全国所有职工医保参保人员。

　　在我省只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，在职人员和退休人员都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

　　职工医保普通门诊统筹起付线（门槛费），报销比例，报销额度是多少？

　　根据2024年11月7日起实施的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，普通门诊待遇进一步提高。

　　一是每次就诊结算起付标准由原来的一，二，三级定点医疗机构30元，60元，90元分别下调为20元，40元，60元。

　　二是退休人员支付比例，由原来比在职职工高五个百分点调整为高十个百分点。

　　具体待遇标准见下表：

　　医保个人账户计入有调整：

　　在职职工个人账户每月计入标准：本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。

　　退休人员个人账户每月计入标准：按当年本省基本养老金平均水平的2％左右定额划入，70周岁以下每月划入106元,，70周岁及以上每月划入142元。

　　个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里？

　　一是支付参保人员本人及其近亲属（配偶，父母，子女，兄弟姐妹，祖父母，外祖父母，孙子女，外孙子女，下同）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　二是支付在定点零售药店购买药品，医疗器械，医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　三是支付参保近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　建立门诊统筹对现有的门诊慢性病特殊病医保待遇有什么影响？

　　不会有影响。如果参保人已经办理门诊慢性病特殊病备案，可以继续享受相应报销待遇，慢性病特殊病外的门诊可享受普通门诊报销待遇。但是同一笔费用不能同时享受两种待遇。

　　门诊统筹定点医疗机构有哪些？

　　凡是我省基本医疗保险定点医疗机构均可以实施门诊统筹报销。按照分级治疗政策要求基层医疗机构报销比例更高。

　　定点零售药店开通门诊统筹报销吗？

　　我省将逐步扩大定点零售药店纳入门诊统筹管理范围。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭我省定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方，在门诊统筹定点零售药店购买，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。

　　跨地区可以报销普通门诊费用吗？需要办理什么手续？

　　省内跨统筹地区普通门诊就诊，无需办理相关手续，参保人根据自己的需要自行选择定点医疗机构进行就医，就医持医保码或社会保障卡直接刷卡报销结算。

　　跨省普通门诊就诊，也无需办理相关手续，参保人在开通普通门诊跨省异地结算的定点医疗机构就医可直接报销。

　　没有直接结算的门诊费，持以下材料，前往当地医保经办机构进行手工报销。

　　1.医保码或有效身份证件或社会保障卡，代办的还需要提供代办人有效的身份证件。

　　2.医疗机构收费票据。

　　3.门诊费用清单。

　　4.诊断证明或处方底方或门诊病例。

　　5.收款银行账户信息。

　　具体政策可到医保服务窗口咨询。

　　咨询地点：北院区（新平县人民医院）综合楼1楼医保科

　　咨询电话：7024955