玉溪市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算暂行办法

玉溪市城镇职工基本医疗保险住院

医疗费用结算暂行办法

第一条  为确保城镇职工基本医疗保险统筹基金收支平衡，合理高效地使用基金，用比较低廉的费用为参保职工提供较为优质的医疗服务，提高基本医疗保险的管理服务水平。根据《玉溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（玉政发[2000]5号）、《玉溪市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（玉政发[2010]239号）和《关于强化医疗保险住院医疗费用支付结算管理的通知》（云医保[2003]27号）精神，结合玉溪实际，制定本办法（以下简称《结算办法》）。

第二条  城镇职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费用遵循：“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，有效控制医疗费用，规范医疗服务行为。

第三条  城镇职工基本医疗保险住院支付方式采取“总量控制、定额结算、超支分担、结余共享”；“单病种包干”；“按项目付费”等复合式结算办法。“单病种包干”、“按项目付费”结算办法另定。

第四条  适用范围。市直及八县一区医保中心定点并设有住院病床的一级、二级、三级医疗机构。

第五条  结算方式。市医保中心按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，根据全市年内统筹基金预计收入总量，结合各定点医院的等级，按上年度住院医疗费用、住院零星报销医疗费用、门诊慢性病和门诊特检特治医疗费用等支出情况，测算确定当年的“年住院费用支出预算总额”、“月住院费用支出预算总额”，在保证年度内收支平衡的前提下，统一核定“人次均住院费用标准”、“日均住院费用标准”、“人次均住院天数”，再包干给医院控制使用，并由市县区医保中心分别对定点医疗机构进行管理。

第六条  结算标准。各定点医院的结算标准，由市医保中心根据医院结算等级统一测算，统一标准。测算方法如下：

（一）各定点医院的核定住院人次标准=各定点医院前三年发生的统筹基金均次住院医疗费×校正系数。

（二）各定点医院的核定住院日费用标准=各定点医院前三年发生的统筹基金日住院医疗费×校正系数。

校正系数为全市前三年统筹基金支付总额（基本医疗保险统筹基金收入总额减去支付医院的门诊医疗费和在医保中心报销的医疗费）÷各定点医院前三年实际发生的住院统筹基金总额。

在计算各定点医院前三年发生的统筹基金均次住院医疗费和前三年发生的统筹基金日住院医疗费时，如各定点医院的均次住院医疗费和日住院医疗费比上一年度计算的均次住院医疗费和日住院医疗费超过20%的，超过20%的部分不予采用。

（三）医院平均住院床日根据《玉溪市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年检有关问题的通知》（玉劳社发[2004]2号）文件精神及《医院管理学》管理规定，结合医院级别确定为：三级医院平均住院床日20日以内；二级医院平均住院床日18日以内；一级医院平均住院床日10日以内。专科医院另定。

住院床日的确定，采用出院结算总日数与医院平均住院床日参考指标总日数（出院结算人数×平均住院床日参考指标）较低原则。

第七条  结算方法

第一步：月核定定额结算标准。

月核定定额结算标准=（核定住院人次费用标准×月实际出院结算人次数+核定住院日费用标准×月实际出院结算总日数或住院床日参考指标总日数较低者）÷2

统筹基金未发生支付（未超过起付标准或超过基本医疗保险封顶线进入大病补充医疗保险），不计算相应的住院人次数和住院床日数。

第二步：计算奖励或补助金额。

实际发生的住院费用低于月核定定额结算标准的部分，按照50%的比例给予奖励。公式如下：

月节余奖励金额=（月核定定额结算标准-月实际发生住院费用总额）×50%。

实际发生的住院费用高于月核定定额结算标准的部分，按照相应比例给予补助。公式如下：

月超支补助金额=（月实际发生住院费用总额-月核定定额结算标准）×补助比例。

月实际发生的住院费用超过月核定定额结算标准在5%（含5%）以内的，给予50%补助；月实际发生的住院费用超过月核定定额结算标准大于5%，不超过10%（含10%）的，给予30%补助；月实际发生的住院费用超过月核定定额结算标准大于10%，不超过20%（含20%）的，给予10%补助；月实际发生的住院费用超过月核定定额结算标准20%以上的，超过部分不予补助。住院医疗费用的补助不分段计算，在那一范围的，按相应的补助标准进行补助。

第三步：计算月应支付住院费用。

月实际发生的住院费用低于月核定定额结算标准，按下式计算：

月应支付住院费用=月实际发生的住院费用+月节余奖励金额。

月实际发生的住院费用高于月核定定额结算标准，按下式计算：

月应支付住院费用=月核定定额结算标准+月超支补助金额。

第四步：计算月总量控制系数。

月总量控制系数=月住院费用支出预算总额÷全部定点医院月应支付住院费用总和。

第五步：计算付给定点医院的实际住院费用。

月支付给定点医院的实际住院费用=月应支付住院费用×月总量控制系数－不合理住院费用。

第八条  转院率控制。各定点医院必须严格控制转院人次，病情确需转院的，转出转入医院均按据实结算。转院率按当年出院人次核定：一级医院5%以内；二级医院4%以内（其中:易门、澄江8%以内）；三级医院5%以内；省外1%以内。年度内转院人次超过核定标准30%以内的，按核定的本院人次均标准费用×超过转院人次的70%扣除；转院人次超过核定标准30%以上的，按核定的本院人次均标准费用×超过的转院人次全额扣除。转院人次不得跨年度使用。

第九条  住院率控制。各定点医院必须严把入院关，病情确需住院的，方可收住入院。住院率：综合医院控制在上月门诊量（不含慢性病）的6%以内；精神病医院按相关规定执行。年内住院人次超过核定标准30%以内的，按核定的本院人次均标准费用×超过住院人次的70%扣除；住院人次超过核定标准30%以上的，按核定的本院人次均标准费用×超过的住院人次全额扣除。

第十条  退休异地居住人员，在国内出差、探亲或是驻异地工作人员（不含成建制外设办事机构），可选择当地的定点或者公立医院就医，在异地发生的门诊（含经批准的慢性病门诊和门诊抢救）费用或住院费用，先由本人或用人单位垫付，然后将相关票据、处方、费用明细清单、医院证明等交用人单位，由单位经办人按属地医保中心规定的报帐时间审核报销。

第十一条  各定点医院必须严格执行出入院标准，不得推诿拒收病人入院。如果出现拒收病人，一经查实，医保中心将按拒收人次数×相应的“平均住院人次费用标准”扣减医疗费用。

第十二条  当年住院零星报销医疗费、门诊慢性病、单病种、据实结算及门诊特检特治费用等所需资金，根据上年度各项统筹基金支付额，从当年医疗保险统筹基金预计收入总额中测算预留。

第十三条  各定点医院必须认真执行医疗保险政策规定，进一步规范医疗行为，建立和完善医疗费用一日清单制度；加强医疗费用院内自查工作，全面规范、准确、及时的上传医疗费用明细数据及信息，因上传下载不及时造成的费用损失，由各定点医院自行承担。

第十四条  发生医疗纠纷的医疗案件，要待医疗技术鉴定结果确定后再进行结算。确定为医疗事故的医疗案件，从发生医疗事故之时起产生的医疗费用，医保中心不予支付。

第十五条  下年度“年住院费用支出预算总额”、“月住院费用支出预算总额”、“人次均住院费用标准”、“日均住院费用标准”、“人次均住院天数”，由市医保中心于当年12月底前核定。

第十六条  现行《玉溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其相关配套文件规定与本《结算办法》不一致的，按本《结算办法》执行。

第十七条  本《结算办法》由玉溪市人力资源和社会保障局负责解释。

第十八条  本《结算办法》自2011年1月1日起施行。