关于展开根本医疗保险付费总额控制的意见

　　人社部发〔2012〕70号

　　各省、自治区、直辖市及新疆消费建立兵团人力资源社会保证厅(局)、财政厅(局)、卫生厅(局)：

　　当前，我国掩盖城乡居民的根本医疗保证制度初步树立，参保人数不时增加，保证程度逐渐进步，依照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制变革规划暨施行计划》(国发〔2012〕11号)关于充沛发挥全民根本医保根底性作用、重点由扩展范围转向提升质量的请求，应进一步深化医疗保险付费方式变革，分离根本医疗保险基金预算管理的全面实施，展开根本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”)。为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：

　　一、任务目的

　　以党中央、国务院深化医药卫生体制变革文件肉体为指导，依照“分离基金收支预算管理增强总额控制，并以此为根底，分离门诊统筹的展开探究按人头付费，分离住院、门诊大病的保证探究按病种付费”的变革方向，用两年左右的时间，在一切统筹地域范围内展开总额控制工作。分离医疗保险基金收支预算管理，合理肯定统筹地域总额控制目的，并依据分级医疗效劳体系功用划分及基层医疗卫活力构与医院双向转诊请求，将总额控制目的细化合成到各级各类定点医疗机构。逐渐树立以保证质量、控制本钱、标准诊疗为中心的医疗效劳评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升根本医疗保险保证绩效，更好地保证人民大众根本医疗权益，充沛发挥根本医疗保险对公立医院变革等工作的支持和促进作用。

　　二、根本准绳

　　一是保证根本。坚持以收定支、收支均衡、略有结余，保证参保人员根本医疗需求，促进医疗卫生资源合理应用，控制医疗费用过快增长。

　　二是科学合理。总额控制目的要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为根底，思索医疗本钱上涨以及基金和医疗效劳变动等状况，科学测算，合理肯定。

　　三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理状况要定期向社会通报。树立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学(协)会等参与管理的作用。

　　四是鼓励约束。树立合理适度的“结余留用、超支分担”的鼓励约束机制，进步定点医疗机构增强管理、控制本钱和进步质量的积极性和主动性。

　　五是强化管理。增强部门配合，运用综合手腕，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制施行前后医疗效劳程度不降低、质量有保证。

　　三、主要内容

　　(一)增强和完善基金预算管理。完善根本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制根本医疗保险收入预算的根底上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相分离，增强预算的执行力度。各统筹地域要依据近年本地域医疗保险基金实践支付状况，分离参保人数、年龄构造和疾病谱变化以及政策调整和待遇程度等要素，科学编制年度基金支出预算。完成市级统筹的地域还要在树立市级基金预算管理制度根底上，依据市、区(县)两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算停止细化和合成。

　　(二)合理肯定统筹地域总额控制目的。统筹地域要依照以收定支、收支均衡、略有结余的准绳，以根本医疗保险年度基金预算为根底，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点批发药店支出等费用，并综合思索各类支出风险的状况下，统筹思索物价程度、参保人员医疗消费程度等要素，肯定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目的。在展开总额控制的同时，要保证参保人员根本权益，控制参保人员个人担负。

　　(三)细化合成总额控制指标。以近三年各定点医疗机构效劳提供状况和实践医疗费用发作状况为根底，将统筹地域年度总额控制目的依照定点医疗机构不同级别、类别、定点效劳范围、有效效劳量以及承当的首诊、转诊任务等要素，并辨别门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要依照根本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差异支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫活力构的指标占有合理比重，以顺应分级医疗效劳体系建立和基层医疗卫活力构与医院双向转诊制度的树立，支持合理有序就医格局的构成。

　　(四)注重沟通与协商。统筹地域要遵照公开透明的准绳，制定施行总额控制的程序和办法，并向社会公开。要树立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在合成地域总额控制目的时，应普遍征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地域可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，经过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，停止组间和组内协商，肯定各定点医疗机构详细总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。

　　(五)树立鼓励约束机制。依照“结余留用、超支分担”的准绳，合理肯定根本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担方法，充沛调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和平安并增强考核的根底上，逐渐构成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超越总额指标的医疗机构，应剖析缘由，改良管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可依据基金预算执行状况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等构成的合理超支给予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关详细状况，并在定点效劳协议中明白。

　　(六)归入定点效劳协议。要将总额控制管理内包容入定点效劳协议，并依据总额控制管理请求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能呈现的状况，逐渐将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员担负程度、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，归入定点效劳协议考核指标体系，并增强管理。

　　(七)完善费用结算管理。统筹地域医疗保险经办机构要将总额控制指标与详细付费方式和规范相分离，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标合成到各结算周期(准绳上以月为周期)，依照定点效劳协议的商定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗效劳正常运转。关于定点医疗机构结算周期内未超越总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应依据协议按时足额拨付;超越总额控制指标局部的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。关于医疗保险经办机构未依照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地域政府行政部门要增强监视、责令整改，对违法、违纪的要依法处置。

　　医疗保险经办机构能够按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议商定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运转压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应树立定期信息沟通机制，并向社会发布医疗费用动态状况。对在变革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发作较大变动的，统筹地域医疗保险经办机构可依据实践，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标停止调整。

　　(八)强化医疗效劳监管。统筹地域卫生、人力资源社会保证等部门要针对实行总额控制后可能呈现的推诿拒收病人、降低效劳规范、虚报效劳量等行为，增强对定点医疗机构医疗行为的监管。关于医疗效劳数量或质量不契合请求的定点医疗机构，应依照协议商定恰当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通告发投诉渠道，明白监测指标，增强重点风险防备。要树立部门联开工作机制，增强对违约、违规医疗行为的查处力度。

　　(九)推进付费方式变革。要在展开总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式变革。要量体裁衣选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不时进步医疗保险付费方式的科学性，进步基金绩效和管理效率。

　　四、组织施行

　　(一)增强组织指导。总额控制是深化医疗保险制度变革的一项重要任务，同时对深化推进公立医院变革有重要促进作用，各地要高度注重，增强组织指导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省(区、市)要增强调研和指导，停止总体部署;统筹地域要研讨制定详细工作计划，认真做好组织施行。

　　(二)做好谐和配合。增强部门谐和，明白部门职责，构成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保证部门做好全面实行根本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和方法，增强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监视。卫生部门要增强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式变革为契机，探究公立医院变革的有效途径。要依据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严厉控制医院数量和范围，严禁公立医院举债建立。要顺应形势增强医疗效劳的精密化管理，推进医院全本钱核算和标准化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗本钱，引导医务人员加强本钱控制认识，标准诊疗效劳行为。各地域要树立由人力资源社会保证、财政和卫生等部门共同参与的谐和工作机制，及时研讨处理总额控制工作中的有关严重问题。

　　(三)注重廉政风险防控。各统筹地域医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的准绳，增强与定点医疗机构的协商，完成程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商准绳上不搞“一院一谈”，坚决根绝暗箱操作，协商肯定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动承受纪检、监察等部门以及社会各方的监视。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中呈现的纠葛，按效劳协议及相关法律法规处置。

　　(四)做好政策宣传。高度注重宣传言论工作的重要性，实在做好政策宣传和解读，使广阔医务人员和参保人员理解总额控制的重要意义，了解配合支持变革。总额控制工作中遇有严重事项或问题，要及时报告，妥善处置。

　　本意见适用于人力资源社会保证部门担任的根本医疗保险。